MERCI
FAXER AU : +689 83 61 94 (depuis la France : 00 689 83 61 94)
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AUTORISATION
DE DEBIT DE CARTE DE CREDIT
LISTE DE MARIAGE
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Date
:
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................... |
Je
soussigné ,
........................................................................................... autorise
E-TAHITI TRAVEL, Papeete - Tahiti, PF, à débiter
sur ma carte de crédit la somme totale de :
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| Montant
en chiffres : |
.............................................................................. |
Euros |
| Montant
en lettres : |
................................................................................................... |
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.............................................................................. |
Euros |
| INFORMATIONS
CARTE DE CREDIT |
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| (Cochez le
type) |
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| Numéro
carte de crédit : |
............................................................................ |
(16
chiffres) |
| Date
d'expiration : |
............................... (
mm / aaaa ) |
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| Code
CVV : |
....................... (3
derniers chiffres au dos de votre carte) |
| Titulaire
de la carte : |
........................................................................... |
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| Adresse
email : |
........................................................................... |
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| Signature
du titulaire : |
.......................................................................... |
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| INFORMATIONS
JEUNES MARIES |
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| Lune
de miel ref n°: |
........................... (ex
: 00495) |
| Nom(s)
des mariés : |
1.
........................................................................... |
| |
2.
.......................................................................... |
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| Pour
des raisons de sécurité,
pour tout paiement supérieur à 500,00 euros, veuillez nous fournir également
les documents suivants : |
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-
1 photocopie recto-verso de votre carte de crédit |
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-
1 photocopie du passeport du titulaire de la carte de crédit |
e-Tahiti
Travel - Centre Vaima - # 124 - Tahiti - Polynésie française
Tél. : +689 83 51 60 / Fax : +689 83 61 94 / Email : sales@etahititravel.com
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